中医邓中甲简介(老中医邓中甲)

Sports 49 2022-10-28

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邓中甲 方剂学讲稿 50 桑螵蛸散 固冲汤 固经丸 易黄汤

方剂学 50讲

固涩剂前面讨论到第三节,涩肠固脱。

第四节 涩精止遗

适用病证

肾虚失固  精关不固、遗精滑泄、膀胱失约、尿频遗尿。

病位以肾为中心,包括精关不固、膀胱失约两个方面,都直接受肾气的主司。我们选用的方是以桑膘蛸散,二类方为代表。

主治分析

心肾两虚,心肾不交证。

心肾两虚

心肾不交肾之精气不足膀胱失约 小便频数,尿如米泔,或遗尿。

精失封藏 遗精。

精不养神

神不驭精

心之神气虚弱心神恍惚,健忘,舌淡苔白,脉细弱

桑螵蛸散,从它主治症候的病机来看,是心肾两虚。肾之精气不足是个本,涉及到心肾不交,心肾两虚,在肾反映精气不足,肾精不足以后肾气的化生必然受影响,肾气虚可以膀胱失约,肾气司关门开合,所以产生小便频数,膀胱气化不利,清浊可以不分,尿如米泔,膀胱失约可以遗尿。 肾气不足,对肾精失去封藏,也可以遗精、滑泄。

心的方面,主要反映心气的虚弱,主证里心神恍惚,健忘,这也是一种心气不足的表现。心肾两者是水火之脏,正常情况下,水火应当既济,心肾相交。具体反应在心神要控制肾精,神要驭精,肾精又是心神保持正常的物质基础。精要养神,现在心肾两虚,心肾不交,两者相互的一种滋生促进控制作用,就平衡打破,精不养神,神不驭精,这样一种相互恶性循环的机制。

越是这种遗精、遗尿的发生,本身也使心神的气更加虚弱。心的神气虚弱,更不能控制下元的肾精,古人说,“心动则神摇,神摇则精泄”。说明心神、肾精之间的一个正常连系。这种连系打破了,就形成这类的心肾两虚的心肾不交证。

治法:调补心肾,涩精止遗。既要分别的针对心神、肾精的治疗,同时要恢复它交通心肾。恢复两者的正常协调平衡。

方解

君桑螵蛸补肾止遗

臣龙骨涩精止遗,收摄肾精心气

龟甲涩精止遗,滋阴补肾,收涩潜阳

佐人参补五脏安神定志

茯苓安神

当归

使菖蒲交通心肾

远志

桑螵蛸是君药,是补肾固肾止遗的常用药。桑螵蛸、龙骨、龟甲相配,君臣相配,构成一个常用的涩精止遗,龙骨擅长于收摄,它既能收摄肾精,也能收摄心气,龟甲能滋阴补肾,也有收涩潜阳的作用。用人参、茯苓、当归,人参补五脏,擅长于安神定志。茯苓也有安神的作用。在这方里,如果不是用于像清浊不分,用于涩精这一类,可以用茯神。当归呢,配合人参益气养血补虚。菖蒲远志这一组是中医常用来交通心肾,常用的组合。

这样一个桑螵蛸散的结构,它是以收涩为主,结合了调补心肾,这是临床治疗遗精、遗尿的常用方。

运用

辨证要点

尿频或遗尿,遗精,心神恍惚,舌淡苔白,脉细弱。

主治是尿频,或遗尿、遗精。用这方,它伴随一组神不驭精,心神不足这个表现。心神恍惚,有些可以引起心气血不足。还可以有心悸怔忡。一般面色偏淡、面白无华,脉细弱,也反映了一种气血不足。

随证加减

可加益智仁(温肾固摄)、覆盆子(温肾涩精止遗),以增强涩精缩尿止遗之力。

若健忘心悸(心气虚,心神不安),可加酸枣仁、五味子。

若兼遗精(侧重遗精),可加沙苑子、山萸肉。

使用注意

下焦湿热或相火妄动所致的尿频、遗尿或遗精、滑泄,非本方所宜。

尿频或遗尿不固,可有下焦湿热,相火妄动这类可以遗精。如果尿频的原因是下焦湿热,有虚火,这方不能用的。

第五节 固崩止带

这一章小方、二类方偏多。固崩止带里它有些一类方,有一些比较有名,临床确切疗效的方。选方来看,从六版以后,到现在七版,比过去相对重点方多一些。

适用病证

妇女血崩暴注或漏下不止,以及带下淋漓等。

包括了现在像功能性子宫出血,月经量过多,止带,包括赤白带下。

固冲汤是临床疗效较好的常用方。这方主治的冲脉不固,血崩,月经过多,漏下不止。

主证分析

脾肾亏虚,冲脉不固证。

肾虚精亏失固

脾虚气弱不摄头晕肢冷,腰背酸软

冲脉不固血崩,月经过多或漏下不止,色淡质稀(脾肾两虚)

心悸气短,神疲乏力,舌淡,脉微弱

肾气不固,肾气化生肾精,反映出一组肾虚表现。肾精不足,腰膝酸软,肾精不能濡养头面。

这类涉及到脾肾两虚,肾虚反映出肾精不足,这样肾气不固,肾气化生肾精,所以反映出有一组肾虚的表现。肾精不足,腰膝酸软,肾精不能濡养头面,肾精肝血都是正常情况下,靠肝气的疏泄,上于头面。那他可以头晕肢冷,发生肾气不足,可以有肢冷,脾胃气虚,不固摄,有一组脾虚表现,气短,神疲乏力,舌淡,脉微弱。脾肾失去固摄,肾气不固,脾虚不固,就可以加重这种冲脉不固的崩漏。因为冲为血海,对妇科这类病,往往涉及到冲任比较多。

我侧重提法上提冲任,实际上也就说一种肝不藏血,脾虚不固,肝不藏血。肝为血海,冲也为血海。所以五脏来说,本质上脾虚不摄,加上由于月经或妇科方面,都和下焦的肝肾有关。所以这里和肾虚不固也有密切联系,是脾肾的同病。

这里还涉及到一些学术思想问题,这方是《医学衷中参西录》的,他在治疗这类病证当中,他喜欢从肝肾入手,这类如果说是虚证不固摄,在他以前过去,更侧重是补脾来摄血为主。他认为要结合补肾,他特别擅长大剂量用山茱萸,这是他的一个特点。

所以有一些比较疗效好有名的方,我们传统中医的一般的理论的解释之外,你还要结合这个医家他擅长用药的一些特点。他把山茱萸和龙骨、牡蛎这三个,你要看他使用,他经常这个结合使用,用在出血上。他喜欢、擅长用较大剂量的这三味药。

功用:固冲摄血、益气健脾

所谓固冲,从冲为血海这个角度来的,本质上来讲,应该说这个证候脾虚不固,肾虚不固,这两个脾肾不足,这是病机的本质。

方解

君山茱萸补养肝肾经血

臣1龙骨收涩

牡蛎

臣2黄耆补脾健脾,加强固摄作用

白术

佐白芍益阴养血,也酸收

棕榈炭收涩药

五倍子收涩药

海螵蛸止血不留瘀

茜草止血不留瘀

山茱萸有个特点,既补养肝肾,有补养经血的作用。对于这种血崩、崩漏,它有扶正的作用。同时,山茱萸酸温,酸能收,所以体现了收敛作用。既能补肝肾,又能收敛。所以在这里大剂量运用,实际上是两方面兼顾。对出血的止,和失血的补,两方面兼顾。尤其他在组合配伍技巧上,他阐述他摸索了龙骨、牡蛎配伍之后,止血力量很大。龙骨、牡蛎本身能收涩。

黄耆白术,在补脾健脾,使脾气充足,加强固摄作用。实际上黄耆、白术、山茱萸同用,体现脾肾同治。既考虑固肾,又考虑益气健脾来摄血,通过脾来固摄。

后面这五味药,芍药它可以照顾到阴血损伤,阴血不足,可以益阴养血,也有酸收特点。棕榈炭五倍子又是一个专门的收涩药。这方收涩力量很大。所以通过固摄来止血。海螵蛸、茜草本身也常用于出血证,但是它们一个特点,止血不留瘀,还有一定的化瘀作用。虽然全方反应出一种脾肾兼顾的。而且固涩和补益相结合。固涩力量很强,而且在固涩止血的同时,又是止血不留瘀血。固涩摄血和化瘀结合。所以选用药物有这个特点。

配伍特点

1.众多收涩药固涩滑脱为主,配伍补气药助固摄为辅,意在急则治标。

2.大量收涩止血药配伍小量化瘀止血之品,使血止而不留瘀。

运用

辨证要点

出血量多,色淡质稀,腰膝酸软,舌淡,脉微弱。

由于脾肾两虚,这种失于固摄这一类出血,它总体属于虚证,这个虚证,出血量多,色淡质稀,伴随有肾虚、脾虚的基本特点。当然辨证要点有的不一定都全,但是实际上辨证要点,抓它的主症以后,再抓证候的基本特点。肾虚得像腰膝酸软,脾虚的面白、气短、纳差。

随证加减

肢冷脉微,加重黄耆;并合参附汤以益气回阳救脱。

看侧重,比如阳虚突出,不仅气虚,不仅脾气虚,还脾肾阳气不足,反应在畏寒更重,肢冷脉微,可以重用黄耆和参附汤。因为这种血崩下脱,如果在发展,那就要回阳救脱了。

使用注意

血热妄行忌用。

这类失血应该说,和血热妄行并不难区别,血热妄行不能用。

下一个方就是一个固经丸为代表的,偏于血热的。

主证分析

阴虚血热之崩漏。

固经丸从二版到五版,这段时间,教材都是以固经丸为主。它所反映出来的崩漏证临床很多,它是一种阴虚血热型。本质来说是阴虚。临床上这类病人开始可能最早发生,它往往反复发作。最早发生可以是血热,肝郁。郁到一定时候化火,化火就造成肝不藏血。那出血就血色鲜红,也可以量多,或者血色黏稠有块。脉可以弦数。

肝肾阴虚   阴虚火旺   迫血妄行   血色深红或紫黑黏稠。崩漏,月经过多。迫血妄行又加重肝肾阴血不足。

这类就是偏重于肝热,血热这个类型。但随着这种血热的出血,伤耗阴血。反过来阴不足就要阴虚火旺,加重这个热。从这个表上看,肝肾阴虚引起阴虚火旺,迫血妄行,这个虚火反过来又加重这个出血。加重出血这个因素,就是说血热、阴虚、出血,这三点形成一个恶性循环。血热导致出血,出血导致伤阴,进一步阴血不足。阴血不足不能制阳,又加重虚火。所以在这个证候中间,就三个环节了。

从它本质上来讲,在中间一个环节它是个阴伤,出血引起阴伤,阴伤加重这种热迫血妄行。加重血热,血热又导致出血。这三个环节都要兼顾。如果说阴血补充有助于阳不亢,阳不亢可以减轻血热,减轻血热有助于解除出血。这是回过来这个生理的良性循环。

从表现出来的症状,血色一般有热是深红的,或者紫黑,质地黏稠。像崩漏,月经过多,这个出血里,从辨证,血色深红或紫黑黏稠。

治疗方法

清热,固经止血。

固本、澄源、塞流三法并举。

要采取三个方面,针对刚才说的三方面的一个结合。《内经》:「阴虚阳搏谓之崩。」就是阴血不足以后,阳热太过,阴不足阳亢,那是造成血热崩漏的一个基本的机理。

方解

君龟板固本,益阴养血

白芍(炒)

臣黄芩(炒)澄源,清热泻火

黄柏(炒)

佐椿根皮塞流,收涩

佐使香附疏通气机,使全方凉而不郁

阴虚为本,血热为因,出血为标。这三者造成恶性循环。临床上有些功能性子宫出血比较难治。特别有时控制可以,根治比较难。就这几个方面形成一种恶性循环。固本是考虑阴血的损伤,阴血不足是本。龟板芍药是君药。固本是根本的,用龟板芍药,能益阴养血。这里很多要炒,当然是有助于止血。能益阴养血是治本。

黄芩黄柏清热泻火,炒以后也能入血分,它是澄源。所谓澄源,就是说出血的原因是血热,所以清血分热,可以使出血原因得到消除。 椿根皮是收涩的,是塞流。塞流就是收敛止血,针对标。 这体现了固本、澄源、塞流三法并举。

香附在这配伍,考虑到这方基本都是偏寒性的,凉血这类药物,加上收涩的。容易使气机郁滞,而且最好止血不留瘀血,用少量香附,是全方凉而不郁,而且疏通气机。 固经丸治疗血热,出血,又是阴伤得这一类崩漏。总的治法要固本、澄源、塞流。

运用

辨证要点

(血热证)血色深红,甚或紫黑黏稠,舌红,脉弦数。

随证加减

阴虚甚者,加女贞子、旱莲草;出血日久加龙骨、牡蛎、乌贼骨、茜草炭。

临床用固经丸还有一些区别,这血热造成的阴血不足,阴不制阳这种虚热和肝郁化火造成血热,都可以导致这种结果,都可以引起出血,到后来往往两种因素都有。所以在运用方面,清肝泻火的,和凉血止血的药,要根据他病程得的长短,经常发作,到后来实际上可以开始肝火,纯实肝火较少,所以这方里一般还增强凉血的药物。病程长了,可以增加收涩。龙骨、牡蛎、乌贼骨、茜草炭都增加收色止血的作用。

固经丸和固冲汤之比较

都用于治疗崩漏。月经过多,这是常用方。

固冲汤:

证型:以虚证为主,脾肾不能固摄

治法:补脾肾,加强固摄,和收涩止血相结合,收涩为主

漏下血质:清稀

兼证一组脾肾不足。脾气虚,肾精不足。

固经丸:

证型:由于血热伤阴,加重血热,热迫血妄行,阴虚、血热、出血恶性循环

治法:固本、澄源、塞流三法并举

漏下血质:深红,或紫黑黏稠

固冲汤 固经丸

证型 以虚证为主脾肾不能固摄 由于血热伤阴,加重血热,热迫血妄行阴虚、血热、出血恶性循环

治法 补脾肾,加强固摄,和收涩止血相结合收涩为主 固本、澄源、塞流三法并举

漏下血质 清稀 深红,或紫黑黏稠

兼证 一组脾肾不足。脾气虚,肾精不足。

教材里最后一个固涩的方子,易黄汤。它和前面的完带汤是一对。都是《傅青主女科》里的名方。这方也反映了傅青主得一些的学术理论。实际上简单的看,这个方就是一个肾虚,又有湿热下注。

主证分析

肾虚湿热带下。

肾虚:带下量多。

失热带下:带下黏稠色黄,其气腥秽,舌红,苔黄腻。

易黄汤,从傅青主自己书里讲,他认为涉及到任脉,带下是跟带脉有关,但带脉是联络很多方面的脉,就是说横向环绕,纵向经脉它都维系。带脉和任脉关系密切。带下量多,他认为不管是哪类带下,都和任脉有关,任脉是正面纵向的,也出于胞宫,上达于口了,就像做气功的,他要练到小周天,督脉从后向上,环绕到头顶,和任脉在前面走,交会,口舔上颌,督脉任脉相通。

傅青主传说也是个武术家,对武术、气功这类很通,他就说正常情况下,任脉向上,口中产生很多津液。道家把这个津液看作是华池之水。特别是练功时候化生口水会很多。《内经》里说小口小口的咽,指的是在气功态状况下。所以认为津液从任脉向下本身可以精华物质,任脉不是走水的,走气血,特别血的,那这个津液可以化生为血,成为精血的来源。

如果任脉亏虚了,湿邪可以下流,在下焦可以郁而化热,或者下焦有火,他说,湿热下注直接成为湿热,他认为这种湿热,不是光湿热带下,(易黄汤主要治疗湿热带下),不能光清热利湿止带,还要补任脉。这是他自身理论的特点。

从临床症状来讲,肾虚主要反应在失固,湿热带下黏稠色黄,其气腥秽,这是带下的特点。而且用易黄汤还是量比较多。量多是由于肾虚失固。他认为这里反映的肾虚,主要是肾虚失固,对下焦。

如何理解“肾虚”

肾虚失固:“夫黄带乃任脉之湿热也。任脉本不能存水,湿气安得而入化为黄带乎?不知带脉横生,通于任脉,任脉直上,走于唇齿,唇齿之间,原有不断之泉下贯于任脉以化精,使任脉无热气之绕,则口中之津液尽化为精,以入于肾矣。唯有热邪存于下焦之间,而反化湿也。...此乃不从水火之化,而从湿化也。...单治脾何能痊乎!法宜补任脉之虚,而济肾火之炎,则庶几,方用易黄汤。”(《傅青主女科》)

不管是白带黄带,都和任脉有关。这是《傅青主女科》的一个特点。所以主治方剂还要跟那个医家的理论特点有关。...尽管中医学任脉的运行,有这个部位特点。

但是这点,过去道家它作为一个练气功时,口舔上颌,不主张吐掉那个唾液。要随着呼吸调息,小小一口口规律性的咽,认为是华池之水天上来,肾精所化,非常有营养的。以往传统都这样看。原有不断之泉下贯于任脉以化精,这是化津液,本身是一种不断之泉,下贯于任脉以化精,使任脉无热气之绕,..以入于肾。这和气功家们说法一致的。

如果下焦有热的话,这个津液向下和热相结就成为湿热了。唯有热邪存于下焦之间,而反化湿也。他说这不是正常的。不是从水火之化,而从湿化。那不是有用的津液,而成没用的水湿。以往对湿热,脾蕴湿的要清热利湿,清热化湿。往往对下是个利,对脾胃有个化。他说,单治脾何能痊乎!法宜补任脉之虚,而济肾火之炎,这个指导思想来主治这个方。则庶几,就是有希望了,方用易黄汤。

功用

固肾止带,清热袪湿。

方解

君山药补脾固肾,又能收涩

芡实补脾,固涩(强)

臣白果收涩止带

佐黄柏(盐水炒)清热燥湿

车前子盐水炒,清热燥湿利湿

这方对药物的功能他有特殊看法。对清热利湿来讲,燥湿利湿,一看很好理解,他用山药、芡实。固肾,傅青主还认为,他还有其它医案提过,山要擅长于补和涩,收涩。能够补脾固肾,又能收涩。说它特别能够用于补任脉。这个除了他讲这个,我们在很多本草书里不是这样提了。后来包括张山雷这些,也提到山药对任脉的一个作用。这是他个人一个经验、体会。

因为任主胞胎,冲为血海,从这个理论,和山药常在固肾起这方面的治疗作用。他就说它能补任脉。山药和芡实,都有补脾作用,都能固涩,山药比芡实补性多,收摄固涩少。芡实固涩力量强,补益力量小。但认为这两个相配是常用于补任脉。能够收涩止带。这是他用药的经验。李时珍擅长用白果治带下,认为它能固涩止带。黄柏,车前子盐水炒,入肾。清热燥湿利湿,针对湿热带下。

易黄汤体现了一种补益,补肾固摄,收涩。补涩兼顾。补涩清利,说它四法兼备。补涩是以涩为主。清利、补涩相结合,又是补涩为主。这是易黄汤,虽然药味少,就成为了治量湿热带下的一个常用方。临床效果很好的。傅青主自己讲,这个方不管黄带、白带,都能用。叫你调整加味。 但相比完带汤来讲,应该说这个方主要用于湿热带下。

这类方,我体会就从它的一个药味来说,起到一种固涩补益,清利结合。你不一定完全抠它那个跟任脉的关系。过去收完带汤,易黄汤作附方,不太做正方。但临床运用的时候,在妇科易黄汤的地位,临床运用上并不亚于完带汤。而且两个体现出,一个偏湿热的,一个有脾虚结合肝郁的。两个类型不同。这个运用实际上涉及到固肾。从带下性质有湿热的,这两个应该都有。

但是要是从产生这个方的理论来看,他那段基于补任脉的观点,有时候不太好讲。就是说中医脏像学说讲的这些理论当中,包括经络学说的,已经没有用这一部分,像过去道家的气功理论方面的一些东西。实际上这是最早在《内经》,中医和气功是一家,西汉以后,有些独立出来。所以后来的方书,逐渐把气功的理论都附在医书后面,不作为前头的了。在《内经》时代,可以说气功理论和实践写得很多。当时针灸和气功不分的。

《灵枢经》很多讲针灸,有说针经。理面谈了很多结合到气功的特点。经气循行这一感受很多从气功来的。《素问》里提到至人、圣人、贤人,气功态的不同等级的反应。后来逐渐的医家们把这个就写到医籍的后面。有些医籍就不写了。近代就更少了。而像傅青主这样的医家,他在那方面是很孰悉的。所以他结合在医学里头,他的书里写到不少这一类的。有很多医家你要看他的这个小生产式的,他受影响较多的理论根源。

如张景岳的《景岳全书》,他就是宋明理学的。理学就是道家和儒家的结合。所以他讲《内经》的话,它产生一些治法这类,跟过去也有些变化不同的。所以这些都受一些哲学思想影响。朱丹溪“阳常有余,阴常不足”。他本身受道家影响很深,年轻时当了一些年的道士。有老道士生病了,下山去找医生,可能慢性病,一边治,一边自己也学,最后形成了一代宗师。 历史 上太多了。

金元四大家,刘河间为什么叫刘守真?守真是道家的名称。受道家思想很浓。所以你看《素问病机气宜保命集》《病机原病式》这些书里,不但有道家理论,还有很多图,很多都涉及到这个方面。有人统计过历代的医家,受哲学思想影响很重。

过去说到华陀,现在认为有据可查,有这么个人,著作没有了。一说他都仙风道骨。他的五禽戏就受古代那个导引,方士传下来的影响。葛洪本身是道家的,后来又成为道士,成为道教创始人。孙思邈又叫孙真人。'王冰叫启玄子,启玄子是道家名称。这类的痕迹太多了。

一直到上世纪第一年,也算前世纪最后一年,1900年,有人出了一本书,不厚,很不错的。《读医随笔》,周学海的。第一篇叫气血精神论,第一段话,“道家称精气神为三宝,医者从之”他强调整本书第一,“道者,医之流也”。就是说,医理源于道。

傅青主的很多著作,反映了明显的道家色彩。所以他讲到上面的华池之水,可以怎么化生津,它怎么来补任脉,别的人的书,一看就不一样。所以这类书,要知道他用药的一些特点。他这些病的治疗跟钱人的治法不同。取其长了。这是易黄汤。

邓中甲的介绍

男,1943年生,江苏省江阴市人。因高中时患双球后视神经炎致视神经萎缩,经北京中医研究院治愈,遂矢志岐黄。1970年毕业于北京中医学院中医系,分配至四川省泸定县医院中医科工作。1978年入成都中医学院大专院校毕业生进修班学习,结业后,留校从事中医教学、临床和科研工作。曾任方剂教研室主任,基础医学院院长。1996年晋升教授,2000年任方剂学博士生导师。现为方剂学学科学术带头人,享受国务院政府特殊津贴专家。兼任国家新药评审专家、四川省中医学会理事、中基专委会名誉主任委员、中华中医药学会方剂分会副主任委员。

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